1. Mengabulkan permohonan pemohon tersebut;
2. Menyatakan suami pemohon ELMIZAR Tempat Tanggal lahir, Sei injab, 03 Juli 1972 dan telah meninggal dunia pada tanggal 07 Oktober 2009 sesuai dengan surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh Des/Kel Perawang Barat Nomor 471.12/KPB-PEM/037 tertanggal 15 Mei 2011 di Mes/asrama UPT Pelatihan dan Penyuluhan Pertanian Jl. Kaharuddin Nst No.339, Kel. Air Dingin, Bukit Raya, Kota Pekanbaru Provinsi Riau.
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Siak untuk menerbitkan akta kematian atas nama ELMIZAR
4. Membebankan biaya perkara kepada pemohon;

Demikianlah permohonan ini pemohon saya ajukan kehadapan Bapak, atas kesediaan Bapak mengabulkan sebelum dan sesudahnya pemohon haturkan terimakasih.